“别买保险,这不赔那不赔,全都是骗人的!”在日常生活中,我们总能听到这样对保险行业的负面评价,甚至连很多保险从业者在帮客户配置完资产后,内心也会打鼓:未来这笔钱真的能顺利赔下来吗? 本期《不太保险》请到了拥有近20年行业经验、现任万利保险经纪总经理的陈凤山老师,为听众全面拆解保险理赔背后的层层黑幕与真实逻辑。
节目中,陈老师首先直面了行业内那看似高达97%以上的“高获赔率” ——揭秘保司如何通过“不予受理”或“撤销”等手段来缩减分母,从而制造出理赔数据中的“水分”。 随后,陈老师重点剖析了人身险领域最核心的痛点:超过70%的拒赔案其实都指向了“不如实告知”。 荒谬的是,在现行保司未与时俱进的核保技术下,现代人由于“AI读片”普及和体检意识的增强,反而面临更高的拒保和除外风险,导致行业陷入了“重视健康者被除外,硬扛不体检者成标体”的怪圈。
此外,针对职业告知的无所适从、线上投保的“神秘风控”,以及近年来矛盾重重的“外购药/肿瘤用药说明书”限制,陈老师从精算学与临床实践的层面进行了深度的博弈解构。 保险不该是一场见招拆招的针锋相对,而需要更宏大和包容的技术手段。 如果你想知道如何真正“买对、填对”一份保单,避开那些隐藏在日常习惯中的拒赔大坑,这期含金量拉满的硬核干货绝对不容错过!
【嘉宾简介】
陈凤山(公众号【人呆】)
上海万利保险经纪公司总经理/南开大学保险专业/20+年金融保险行业工作经验/浙江科技大学经济与管理学院创业导师/《重疾险100问》、《重疾险新规精讲》作者/吴晓波频道《我的保险计划》三名主讲人之一/全国反保险黑产联盟委员/ICCA独立理赔顾问联盟委员会委员
德福【团队招募中…】(微信:nemo611)
保险代理人/前滴滴资深工程师/知乎优秀答主/目前养育一个人类幼崽
汤圆【努力接单ing…】(微信:tangyuanyuan)
保险从业者/悉尼大学硕士/公众号【汤圆圆的土豆世界】/爱这个美丽的世界!
节目时间轴 (Chapter Outline)
- 00:02 – 理赔开场白:为什么这档聊了100期的节目,今天才第一次专门聊“理赔”?
- 03:32 – 嘉宾介绍:陈凤山老师的“无Title”理想:让我的名字直接等于保险。
- 06:41 – 理赔率的秘密:获赔率 vs 赔付率。为什么官宣97%的获赔率,消费者体感却完全相反?
- 09:05 – 注水肉的逻辑:保司如何通过“不予受理”和“撤销申请”推高公开的理赔数据。
- 13:09 – 保单的生命周期:为什么保险行业的收入和理赔天然存在一个巨大的时间跨度?
- 16:11 – 高频理赔险种:正常理赔里频率最高的是医疗险,而老百姓眼里的意外险很多其实是“意外医疗”。
- 19:14 – 第一拒赔杀手:七八成以上的拒赔都是因为“不如实告知”,这个大坑到底有多广?
- 21:03 – 饮酒与抽烟告知:医院病历上随口回答的一句“饮酒史”,如何变成保司拒赔的尚方宝剑?
- 22:27 – 大组织的照本宣科:男客户因为母亲的妇科病史被拒赔?谈大组织行为学对消费者的误伤。
- 24:55 – 职业告知有多难:斜杠青年的困境,做选择题的投保单把保司的核对义务转嫁给了消费者。
- 29:37 – 家庭主妇与农民的舶来品定义:男的在家只能叫失业,女的在家叫家庭主妇?探讨古板职业表的不合理性。
- 32:35 – 核保技术的刻舟求剑:时代的退步?由于“AI读片”的普及和体检意识的上升,今天健康的人反而更难买保险。
- 36:31 – 非标体与逆选择的博弈:前几年跟保司反抗胜率挺高,这两年保司收入下降导致非标体审核全面收紧。
- 41:18 – 存量市场的转保畅想:如何用大数法则解决逆选择?呼吁针对五年以上无理赔老客户的主动宽松核保。
- 43:08 – 大数据下的“神秘风控”:线上投保莫名被卡?教你如何通过个人信息授权,把底层数据调出来死个明白。
- 47:52 – 医疗险与医改纠纷:唯一搞不定的理赔理由就是“没有医嘱”。
- 50:06 – 外购药赔付的精算逻辑:库存不可预测,外购药不赔在定价模型中是完全不合理的。
- 51:44 – 百万医疗险的历史演变:平安健康才是始祖,最早外购药都赔,后来因为防骗保和成本考量被“一刀切”。
- 53:09 – 说明书 vs 临床实践:以肿瘤药和二甲双胍为例,医生根据临床不断拓展药物认知,患者无法左右,保司一味按说明书赔付是在为难老百姓。
Podcast: Play in new window | Download



















